醫保改革換擋再提速。9月15日，國務院常務會議審議、通過“十四五”全民醫療保障規劃。會議強調，要及時將臨床價值高、患者獲益明顯的藥品納入醫保支付范圍，加大引入商保力度，推進醫保與醫藥協同改革。國務院正多措并舉落實2020年3月發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，核心目標之一就是到2030年全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。

    基于此，創新保障模式被賦予新內涵。尤其是城市型普惠補充醫療保險（下稱“普惠?！保?，作為社商融合型創新產品近兩年以燎原的速度風靡全國。截至2021年9月，已有140余款普惠保產品覆蓋近30個省，雖然因各地經濟水平、商保發展程度不同，普惠保也存在差異，但實現商保與基本醫保有效錯位互補的底網正在越織越密。

多模式促患者獲益

特藥目錄動態調整

    國家醫?；驹瓌t是廣覆蓋、低水平、?；?，因而很多新藥、新材料很難快速納入保障范圍，民眾對更高醫療需求與目前保障水平之間存在矛盾。極重病患者家庭經濟負擔重，仍是大病救助的重中之重、難中之難。

    “十四五”期間實現極重病應救盡救的時機基本具備。普惠保因定位罹患重大疾病、存在大額醫療費用的患者提供費用補償，具有低門檻、高保額、價格惠民等特點而備受關注。目前共有“保費用型普惠險（如南京寧惠保）”“保藥品型普惠險（如海南特藥險）”“保費用+保藥品+重疾定額補償型普惠險（如珠海大愛無疆）”“保費用+保疾病型普惠險（如廣西惠桂保）”等模式，共性在于無論老幼或是否具有既往癥均可投保及享受報銷。

    如北京“普惠?！焙w100種高額特藥，包括75種海外特藥，合計最高保額100萬元/年，健康人群免賠額2萬元，給付比例60%，既往癥人群免賠額4萬元，給付比例30%；而上?！皽荼！弊≡鹤再M部分起付線2萬元，非既往癥人群賠70%，既往癥人群賠50%；珠海市推出的“大愛無疆”則對37種靶向藥、免疫制劑等惡性腫瘤自費藥補償時，在1萬~30萬間報銷90%，若帶病投保的投保人第一年報銷60%，第二年起按90%報銷。通過免賠額、賠付比例的設計實現了最廣泛人群的“可保、可賠”。

    珠海市醫保局局長程智濤表示，錯位互補是普惠保的鮮明特點。以珠海為例，“醫保外費用補償+健康管理”是其創新亮點。如腫瘤自費藥在制度設計上建立動態準入與退出機制。在國內有慈善援助，且在三級醫院或設有慈善援助贈藥點的藥店有銷售的藥品可納入“大愛無疆”，該藥進醫保便自動退出；經醫保部門和“大愛無疆”承辦機構聯合審議納入的藥品；醫保談判藥品支付范圍外的適應癥直接納入；降價后不再進行慈善援助，價格未增加投保人負擔的產品仍可保留在“大愛無疆”。所有藥企隨時申請，符合要求隨時準入。這套“組合拳”極大緩解了“用不起好藥、新藥和救命藥”的痛點，為民眾建起第三重保障。

    目前，“保費用+保藥品”型普惠保最受歡迎，也極大提高了癌癥患者對創新療法的可及性。據介紹，珠海市患者使用免疫療法的比例比周邊城市高出5~6倍?！拔覈鞘行推栈荼Ｌ岣吡嘶颊叩慕】当Ｕ纤?，其可持續性與方案的總體設計、籌資水平、賠付標準均與三醫聯動協調發展有關，整體仍處于摸索階段，包括創新藥品的遴選、支付及其在臨床的使用與管理等都需要通過實踐來優化?！睆偷┐髮W公共衛生學院教授胡善聯如是說。

提供新的準入通路

助創新藥物更可及

    官方數據顯示：一方面，2020年全國基本醫療支出突破2萬億元。相較而言，商保賠付支出2921億元，普惠性商保的支出更低；另一方面，2020年全國衛生總費用7.23萬億元，其中個人衛生支出過2萬億元。目前雖已全民醫保，但重大疾病醫療支出的比例仍待降低。

    由此帶來的影響是創新藥可及性差。據米內網數據，2020年各類新藥銷售總額占公立醫療機構藥品終端總銷售額的比重不到10%。納入醫保的新藥占比不足45%，醫保內新藥實際報銷比例為50%左右。通過多元支付方支撐創新藥讓患者更多獲益成為當務之急。

    普惠保的全面推廣，得到了政府部門的積極支持。醫保外的費用與防止因病返貧之間的矛盾一直有待解決，普惠保提供了另一個選擇。2019年底廣州“穗歲康”開啟真正意義上的惠民保時代。2021年上半年廣州賠付1.84億元，案件獲賠率約為92.4%。單藥獲賠之最是一名脊索性肌萎縮癥患者，通過穗歲康理賠減輕個人負擔率達69.3%。

    在此準入通路中，老年人群獲益明顯。如珠海市非常重視60歲以上老年人的投保問題，目前老年人投保率47.5%。截至6月底，老年人支付費用占珠海今年上半年項目支付總費用的34%，充分體現了公益性特點。程智濤表示，“普惠保一方面給投保人減負，一方面促進醫藥、醫療技術的創新發展，讓投保人及時享受更高、更精準的診療服務。推行‘大愛無疆’讓更多投保人提高了健康意識，且對基本醫保的擴面也有積極作用?！?/span>

    據悉，“大愛無疆”精準解決大病和重癥患者高額醫藥費用負擔。統計數據顯示，2020年其超百萬的高額費用賠付案例中，減負率在22.33%至53.20%之間，經過多層次綜合保障后個人負擔率最低的僅7.87%。2020年珠海市有371人獲得“大愛無疆”腫瘤自費藥項目補償，金額達2590萬元，人均補償7萬元，平均減負達87.65%。

    以首個登陸中國的免疫抑制劑歐狄沃?為例，2019年3月被納入“大愛無疆”項目，2020年通過其腫瘤自費藥項目申請歐狄沃?補償的人數共70人，439人次，合計519.8萬元，個人自付率僅占9.83%，此舉大大緩解了投保人費用負擔，并為肺癌、胃癌等患者提供新選擇。如一位66歲的投保人被確診肺癌，使用歐狄沃?花費30.44萬元/年，通過“大愛無疆”項目補償，個人僅需支付3.9萬元/年。此外，社會公益機構提供的患者援助項目也有助于進一步緩解患者的經濟壓力，提升了患者的支付能力。據了解，在珠海、廣州、杭州、南京、大連、桂林、徐州、淄博、內江、梅州等城市，歐狄沃?已被納入當地的補充商業保險。

    針對這類新型保障模式，業界認為，商保需更與基本醫保深度銜接?！捌栈荼Ｐ鑿睦碣r服務向疾病管理、健康服務延伸。同時建立商保目錄管理，在風險可控的情況下錯位互補，同步使醫藥產業鏈獲益?！睂＜抑毖?，普惠保門檻低易帶來逆選擇，存在虧損與商業不可持續的隱憂，因而需填補普惠保的法規空白，為多層次保障體系的建設清障。